Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
  • GooglePlus
  • Linkedin
(210) 9705256

Φλεβικές Αποφράξεις του Αμφιβληστροειδούς

Τί είναι η απόφραξη κεντρικής φλέβας και τι κλάδου φλέβας του αμφιβληστροειδούς;

Η απόφραξη αμφιβληστροειδικής φλέβας είναι αποτέλεσμα κυκλοφοριακής διαταραχής (τοπικής θρόμβωσης) στην κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς ή σε κάποιον από τους κλάδους της. Στην πρώτη περίπτωση (απόφραξη κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς) η απόφραξη γίνεται στο επίπεδο του ηθμοειδούς πετάλου (“lamina cribrosa”) της κεφαλής του οπτικού νεύρου, ενώ στη δεύτερη (απόφραξη κλάδου φλέβας αμφιβληστροειδούς) σε κάποιο σημείο αρτηριοφλεβικής διασταύρωσης.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 01

 

Ποιοί είναι οι προδιαθεσικόι παράγοντες που οδηγούν σε φλεβικές αποφράξεις του αμφιβληστροειδούς;

Η απόφραξη αμφιβληστροειδικής φλέβας αποτελεί την πιο συχνή αγγειακή πάθηση του αμφιβληστροειδούς μετά τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Οι συστηματικές και τοπικές διαταραχές που θεωρούνται προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξή της παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα:

 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ
 Καρδιαγγειακές διαταραχές (75%)
 Αρτηριακή υπέρταση (55% για την κεντρική & 70% για τις κλαδικές)
 Σακχαρώδης διαβήτης (35%)
 Υπερχολιστεριναιμία
 Αυξημένη γλοιότητα αίματος (πολυερυθραιμία, δυσπρωτεϊναιμίες, δρεπανοκυτταρική αναιμία, κ.ά.)
 Θρομβοφιλικές διαταρχές (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ομοκυστεϊνουρία, κ.ά.)
 Χρόνιο απλό γλαύκωμα ή οφθαλμική υπερτονία (μόνο για την κεντρική)
 Αμφιβληστροειδική αγγεΐτις

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της θρόμβωσης φλέβας αμφιβληστροειδoύς;

Η αιφνίδια μείωση της όρασης είναι το μοναδικό σύμπτωμα. Είναι μεγαλύτερη στην ισχαιμική μορφή. Σε απόφραξη κλάδου μπορεί ο άρρωστος να αντιλαμβάνεται μόνο σκότωμα σε κάποια περιοχή χωρίς να έχει μείωση της κεντρικής όρασης.

Πώς γίνεται η διάγνωση της θρόμβωσης φλέβας αμφιβληστροειδoύς;

Η οφθαλμοσκόπηση με ανοιχτή κόρη (μυδρίαση) βάζει τη διάγνωση, αφού η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική με τις αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή σαν φλόγες και τα αποφραγμένα αγγεία.
Κατά την οξεία φάση της απόφραξης της κεντρικής φλέβας το χαρακτηριστικό εύρημα είναι οι ενδοαμφιβληστροειδικές (φλογοειδείς ή εν τω βάθει) αιμορραγίες, διάσπαρτες και στα τέσσερα τεταρτημόρια του βυθού, από την οπτική θηλή ως την περιφέρεια. Άλλα συνοδά ευρήματα αποτελούν η διάταση και ελίκωση των αμφιβληστροειδικών φλεβιδίων, οι βαμβακόμορφες αλλοιώσεις (διεθνώς “cotton-wool”), η υπεραιμία και συμφόρηση της οπτικής θηλής (εικόνα οιδήματος), και το αμφιβληστροειδικό οίδημα στην περιοχή της ωχράς. Τέλος, η παρουσία εστιών αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας (αποκαλύπτονται φλουοροαγγειογραφικά) αποτελεί μεγάλης προγνωστικής αξίας εύρημα με βάση το οποίο η πάθηση διακρίνεται σε ισχαιμική και μη ισχαιμική (ανάλογα με το αν η έκτασή των ισχαιμικών εστιών υπερβαίνει ή όχι τις 10 θηλαίες διαμέτρους).

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 02

Στην οξεία φάση της κλαδικής φλεβικής αμφιβληστροειδικής απόφραξης τα ευρήματα είναι παρόμοια (με εξαίρεση την εικόνα οιδήματος της οπτικής θηλής, η οποία δεν απαντάται) αλλά η εντόπισή τους αφορά αυστηρά την περιοχή κατανομής του αποφραγμένου φλεβικού κλάδου. Έτσι, αν η απόφραξη αφορά έναν από τους τέσσερις μεγάλους φλεβικούς κλάδους, οι αλλοιώσεις εντοπίζονται στο αντίστοιχο τεταρτημόριο, ενώ αν αφορά μικρό φλεβικό κλάδο στη μικρή περιοχή κατανομής του.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 02

 

Τι εξετάσεις χρειάζεται να γίνουν μετά από ένα επεισόδιο θρόμβωσης φλέβας αμφιβληστροειδoύς;

• Είναι πολύ σημαντικό να γίνει μια πλήρης παθολογική αξιολόγηση, με ιδιαίτερη προσοχή στη πιθανότητα καρδιοαγγειακής νόσου.
• Μέρος του γενικότερου ελέγχου είναι: η γενική αίματος, σάκχαρο αίματος, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, αιμοδιάγραμμα με τύπο, αιμοπετάλια, ηλεκτροφόρεση των πρωτεϊνών, λιπιδαιμικό προφίλ, χρόνοι πήξης του αίματος και μέτρηση αρτηριακής πίεσης. Αν υπάρχει κάποια ειδική κλινική υποψία ή αν η απόφραξη αφορά και τα δύο μάτια, θα χρειαστούν ειδικότερες εργαστηριακές εξετάσεις.
• Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT): μπορεί να γίνει προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχει οίδημα στην ωχρά κηλίδα.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 04

• Φλουραγγειογραφία: θα γίνει αργότερα όταν οι αιμορραγίες υποχωρήσουν προκειμένου να διευκρινιστεί αν υπάρχει ισχαιμία του αμφιβληστροειδή ή επιπλοκές, όπως οίδημα ωχράς και ανάπτυξη παθολογικών αγγείων στον αμφιβληστροειδή (νεοαγγεία).

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 05

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 06

• Οπτικά Πεδία: θα αναδείξουν ένα τμηματικό έλλειμμα σύμφωνα με το σημείο της απόφραξης
• Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ): μειωμένο εύρος του κύματος β.

 

Ποια είναι η φυσική πορεία της νόσου;

Οι φλεβικές αμφιβληστροειδικές αποφράξεις αποτελούν αυτοπεριοριζόμενη πάθηση. Με την πάροδο του χρόνου (μετά τους πρώτους 4-6 μήνες) αρχίζει να αναπτύσσεται φλεβο-φλεβική παράπλευρη κυκλοφορία με σκοπό να δοθεί διέξοδος στη μπλοκαρισμένη φλεβική κυκλοφορία, να παρακαμφθεί το σημείο απόφραξης, και να διοχετευθεί το αίμα, είτε στην ίδια την αποφραγμένη φλέβα κεντρικότερα, είτε στο φλεβικό δίκτυο γειτονικών φλεβών που δεν είναι αποφραγμένες.

Στην περίπτωση της απόφραξης της κεντρικής φλέβας τα παράπλευρα αγγεία (collaterals) αναπτύσσονται ανάμεσα στις επιπολής φλέβες της οπτικής θηλής που προέρχονται από την αμφιβληστροειδική κυκλοφορία και στις εν τω βάθει της κεφαλής του οπτικού νεύρου που προέρχονται από τη χοριοειδική.

Στις κλαδικές αμφιβληστροειδικές αποφράξεις τα παράπλευρα αγγεία αναπτύσσονται ανάμεσα σε φλεβικούς κλάδους της αμφιβληστροειδικής κυκλοφορίας (στην ίδια την αποφραγμένη φλέβα πριν και μετά το σημείο απόφραξης ή προς γειτονικό δίκτυο αμφιβληστροειδικής φλέβας που δεν είναι αποφραγμένη. Η ανάπτυξη της παράπλευρης κυκλοφορίας οδηγεί στη βαθμιαία άρση των αιμοδυναμικών διαταραχών και στη βελτίωση της κλινικής εικόνας. Οι αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες, η διάταση και ελίκωση των αμφιβληστροειδικών φλεβιδίων, οι βαμβακόμορφες αλλοιώσεις, το οίδημα της ωχράς, και η εικόνα οιδήματος της οπτικής θηλής (σε περιπτώσεις απόφραξης της κεντρικής φλέβας) υποχωρούν βαθμιαία μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα που ποικίλλει ανάλογα με το μέγεθος του αποφραγμένου κλάδου και τη βαρύτητα της πάθησης.
Κατά τη χρόνια φάση της κλαδικής φλεβικής αμφιβληστροειδικής απόφραξης είναι δυνατόν να αναπτυχθούν σκληρά εξιδρώματα στην περιοχή της ωχράς λόγω του χρόνιου αμφιβληστροειδκού οιδήματος.

Ποια είναι η θεραπεία της θρόμβωσης φλέβας αμφιβληστροειδoύς;

Στη μεγάλη πλειοψηφία τους, οι ασθενείς με φλεβική αμφιβληστροειδική απόφραξη πάσχουν από διάφορα συστηματικά ή τοπικά νοσήματα, τα οποία αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνισή της. Συνεπώς, η διερεύνηση τους προς αυτή την κατεύθυνση είναι επιβεβλημένη για λόγους γενικότερης προστασίας της υγείας τους, αλλά και μείωσης του κινδύνου προσβολής του υγιούς οφθαλμού. Για το λόγο αυτόν, είναι επίσης επιβεβλημένη η συνεχής λήψη ήπιας αντιπηκτικής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (π.χ. μικρή δόση ασπιρίνης) μετά την πάροδο της οξείας (αιμορραγικής) φάσης της νόσου. Τα πιο ειδικά θεραπευτικά μέτρα, που αναφέρονται πιο κάτω, εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του αποφραγμένου κλάδου, την παρουσία αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης, καθώς και από τη βαρύτητα του οιδήματος της ωχράς.

Απόφραξη κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς: Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι μια απόφραξη κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς είναι μια δύσκολη κατάσταση και ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για πλήρη ίαση. Η εφαρμογή αγωγής με ακτίνες laser δεν ενδείκνυται για τους ασθενείς που πάσχουν από τη σοβαρή αυτή πάθηση, εκτός αν αναπτυχθεί νεοαγγείωση στο
πρόσθιο ή το οπίσθιο ημιμόριο, οπότε εφαρμόζεται παναμφιβληστροειδική (PRP) φωτοπηξία. Η εφαρμογή αγωγής με ακτίνες laser για την αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 07

Μια νέα θεραπευτική επιλογή είναι οι anti-VEGF παράγοντες (Lucentis, Eylea, Avastin) με τη μορφή των επαναλαμβανομένων ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων. Το θεωρητικό υπόβαθρο για την εφαρμογή της αγωγής αυτής στηρίζεται στη λογική άποψη ότι μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη των νεοαγγειακών επιπλοκών (αντιαγγειογενετική δράση) και να ανακουφίσει την ωχρά από το χρόνιο αμφιβληστροειδικό οίδημα (στεγανοποιητική δράση στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς), κερδίζοντας χρόνο υπέρ του ασθενούς μέχρι την ανάπτυξη της παράπλευρης κυκλοφορίας. Τα αποτελέσματα από την εφαρμογή της αγωγής αυτής είναι ενθαρρυντικά.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 08

 

Η ενδουαλοειδική έγχυση κορτιζόνης μέσα στο μάτι ή ακόμα η χειρουργική τοποθέτηση εμφυτεύματος που απελευθερώνει για μεγάλο διάστημα κορτιζόνη μέσα στο μάτι είναι άλλη μια θεραπευτική επιλογή, όπου όμως πρέπει να ληφθούν υπόψιν και οι επιπλοκές από την κορτιζόνη (γλαύκωμα, καταρράκτης) ώς ένα κριτήριο πριν την έναρξη της θεραπείας.

Κλαδική απόφραξη αμφιβληστροειδικής φλέβας: Η αγωγή με ακτίνες laser ενδείκνυται για όσους ασθενείς παρουσιάζουν νεοαγγείωση, καθώς και για εκείνους που εμφανίζουν χρόνιο οίδημα της ωχράς με οπτική οξύτητα μικρότερη από 5/10. Στην πρώτη περίπτωση οι ακτίνες laser εφαρμόζονται διάσπαρτα στις ισχαιμικές περιοχές (πρακτικά στο προσβεβλημένο τεταρτημόριο), ενώ στη δεύτερη με τη μορφή δικτύου (“grid pattern”) στην περιοχή του αμφιβληστροειδικού οιδήματος.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 09

Επίσης, οι αντι-VEGF παράγοντες (Lucentis, Eylea, Avastin) με τη μορφή των επαναλαμβανομένων ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων δοκιμάζονται τελευταία και στις περιπτώσεις κλαδικής φλεβικής αμφιβληστροειδικής απόφραξης με την ίδια λογική όπως και στην απόφραξη της κεντρικής φλέβας. Η ενδουαλοειδική έγχυση κορτιζόνης μέσα στο μάτι ή ακόμα η χειρουργική τοποθέτηση εμφυτεύματος που απελευθερώνει για μεγάλο διάστημα κορτιζόνη μέσα στο μάτι είναι επίσης μια θεραπευτική επιλογή και για την κλαδική απόφραξη φλέβας, με τις επιπλοκές της κορτιζόνης να αποτελεί και εδώ ανασταλτικός παράγοντας.

vlefikesapofraxeis amfivlistroeidoys 10

Ποιά είναι η πρόγνωση και ποιες οι επιπλοκές μετά από ένα επεισόδιο φλεβικής απόφραξης του αμφιβληστροειδούς;

Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς αποτελεί βαριά πάθηση με δυσμενή πρόγνωση, ιδιαίτερα όταν είναι ισχαιμικού τύπου. Η πιθανότητα ανάπτυξης νεοαγγειώσης φθάνει το 67% στις ισχαιμικές αποφράξεις (60% στην ίριδα ή τη γωνία του προσθίου θαλάμου και 7% στην οπτική θηλή ή τον αμφιβληστροειδή). Περίπου οι μισοί απ’ όσους παρουσιάζουν νεοαγγείωση στο πρόσθιο ημιμόριο αναπτύσσουν νεοαγγειακό (αιμορραγικό) γλαύκωμα, το οποίο αποτελεί βαρύτατη επιπλοκή. Ο κίνδυνος ανάπτυξης των νεοαγγειακών επιπλοκών είναι πολύ μεγαλύτερος κατά τους πρώτους 3 -6 μήνες από την εμφάνιση της πάθησης («γλαύκωμα 90 ημερών»). Αλλά και όσοι εμφανίζουν τη μη ισχαιμική μορφή της νόσου απειλούνται από το χρόνιο οίδημα της ωχράς, που οδηγεί συχνά σε κυστική εκφύλιση με αποτέλεσμα τη μόνιμη, σοβαρή μείωση της οπτικής τους οξύτητας.

Η πρόγνωση της κλαδικής φλεβικής αμφιβληστροειδικής απόφραξης εξαρτάται από το μέγεθος του αποφραγμένου φλεβικού κλάδου. Οι ασθενείς με απόφραξη μικρού φλεβικού κλάδου δεν διατρέχουν πρακτικά κίνδυνο ανάπτυξης νεοαγγειακών επιπλοκών. Το ίδιο ισχύει και για όσους παρουσιάζουν απόφραξη μείζονος φλεβικού κλάδου χωρίς εστίες αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας. Αντίθετα, οι ασθενείς με απόφραξη μεγάλου φλεβικού κλάδου και εστίες αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας που ξεπερνούν σε έκταση τις 5 θηλαίες διαμέτρους έχουν πιθανότητα περίπου 30% να εμφανίσουν νεοαγγείωση (1% στο πρόσθιο ημιμόριο και 29% στην οπτική θηλή ή τον αμφιβληστροειδή). Το 60% περίπου από όσους αναπτύσσουν αμφιβληστροειδική νεοαγγείωση εμφανίζουν τελικά υαλοειδική αιμορραγία, αν μείνουν χωρίς αντιμετώπιση. Τέλος, όταν πάθηση αφορά τους κροταφικούς φλεβικούς κλάδους, το χρόνιο οίδημα που αναπτύσσεται στην κεντρική περιοχή μπορεί να οδηγήσει σε κυστική εκφύλιση της ωχράς με αποτέλεσμα τη μόνιμη, μείωση της οπτικής τους οξύτητας.