Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
  • GooglePlus
  • Linkedin
(210) 9705256

Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΔΑ) αποτελεί η 1η σε συχνότητα αιτία τύφλωσης στα άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών στις αναπτυγμένες χώρες του κόσμου.

Γιατί η εξέταση των ματιών είναι σημαντική για τους διαβητικούς;

Η απώλεια όρασης λόγω διαβήτη μπορεί να προληφθεί, αλλά είναι ζωτικής σημασίας ώστε να διαγνωστεί νωρίς. Αρχικά δεν έχουμε συμπτώματα και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με λεπτομερή εξέταση του ματιού. Ως εκ τούτου οι ετήσιες εξετάσεις των ματιών είναι εξαιρετικά σημαντικές.

Ποια είναι η ταξινόμηση του Σακχαρώδους Διαβήτη;

Τύπος Ι: Ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός.

Τύπος ΙΙ: Μη ινσουλινοεξαρτώμενος ή ενηλίκων.

Ποια είναι η συχνότητα εμφάνησης της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη;

Τύπος Ι: Σπάνια κατά τη διάγνωση - Άνω του 90% μετά τα πρώτα 15 χρόνια από τη διάγνωση.

Τύπος ΙΙ: Περίπου 25% κατά τη διάγνωση και 60% μετά τα πρώτα 15 χρόνια.

Ποιοι αποτελούν επιβαρυντικοί παράγοντες ανάπτυξης ή επιδείνωσης της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας;

  • Διάρκεια Σακχαρώδους Διαβήτη
  • Ινσουλινοεξάρτηση
  • Ποιότητα ρύθμισης του Σακχαρώδους Διαβήτη
  • Κακός μεταβολικός έλεγχος
  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Υπερλιπιδαιμία
  • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
  • Κύηση (συχνά συνοδεύεται από ταχεία εξέλιξη της ΔΑ)
  • Επέμβαση καταρράκτη (συχνά συνοδεύεται από ταχεία επιδείνωση της ΔΑ)
  • Γενετική προδιάθεση

 

Τι είναι η Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια και πως δημιουργείται;

Η Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί μικροαγγειοπάθεια του αμφιβληστροειδούς, που προσβάλλει κυρίως τα προτριχοειδή αρτηριόλια, τα τριχοειδή και τα μετατριχοειδή φλεβίδια. Κατά το πρώιμο στάδιο της νόσου, στα αγγεία αυτά διαπιστώνονται διαταραχές των ενδοθηλιακών τους κυττάρων, πάχυνση της βασικής τους μεμβράνης, και μείωση του αριθμού των περικυττάρων με αποτέλεσμα τη διάσπαση του έσω αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού, και την ανάπτυξη αμφιβληστροειδικού οιδήματος (κυρίως στην περιοχή της ωχράς). Αργότερα, αναπτύσσονται περιοχές τριχοειδικής απόφραξης με αποτέλεσμα την πρόκληση αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας. Η τελευταία οδηγεί στην υπερπαραγωγή αυξητικών αγγειογενετικών παραγόντων (π.χ. αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας ή VEGF) με συνέπεια την ανάπτυξη αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης.

diavitiki amfivlistroeidopatheia 01

Ποια είναι η ταξινόμηση-σταδιοποίηση της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας;

 

Η ταξινόμηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας βασίζεται στην κλινική εξέταση. Ως εκ τούτου, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια διακρίνεται σε μη παραγωγική (ΜΠΔΑ) και παραγωγική (ΠΔΑ). Βασικό σημείο διαφορικής διαγνωστικής ανάμεσα στις δύο μορφές αποτελεί η παρουσία αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης που σηματοδοτεί το πέρασμα από τη μη παραγωγική στην παραγωγική μορφή.

diavitiki amfivlistroeidopatheia 02

Κλινικά σημεία ΜΠΔΑ: Το αρχικό στάδιο είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια μη παραγωγικού τύπου.  Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από απώλεια της στεγανότητας των αγγείων του αμφιβληστροειδούς. Σε αυτό το στάδιο ο οφθαλμίατρός μπορεί να παρατηρήσει:

  1. Μικροανευρυσμάτια
  1. Αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες
  1. Κομβολογιοειδής πορεία αμφιβληστροειδικών φλεβιδίων
  1. Βαμβακόμορφες αλλοιώσεις (cotton-wool spots): Μικρές εστίες αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας. Παλιότερα ονομάζονταν «μαλακά εξιδρώματα»
  1. Τριχοειδικές αλλοιώσεις τύπου IRMA: Τηλαγγειεκτασική διεύρυνση τριχοειδών γύρω από μικρές περιοχές αμφ/δικής ισχαιμίας
  1. Αμφιβληστροειδικό οίδημα εντοπιζόμενο κυρίως στην ωχρά
  1. Σκληρά εξιδρώματα: Αποτέλεσμα χρόνιου οιδήματος. Λιποειδικά ιζήματα στις βαθύτερες στοιβάδες του ιδίως αμφ/δούς
  1. Αμφιβληστροειδική ισχαιμία

Κλινικά σημεία ΠΔΑ: Σε αρρύθμιστο διαβήτη, η αμφιβληστροειδοπάθεια εξελίσσεται στο επόμενο στάδιο του παραγωγικού τύπου. Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αγγείων και σχηματισμό νέων αγγείων τα όποια αναπτύσσονται είτε στην οπτική θηλή είτε σε άλλα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Τα νεοαγγεία δεν έχουν την ποιότητα των φυσιολογικών αγγείων και σαν αποτέλεσμα αιμορραγούν προκαλώντας αιμορραγία υαλοειδούς. Τα νεοαγγεία μπορεί επίσης να εξελιχτούν σε ινώδη ιστό ο οποίος αναπτύσσεται στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς προκαλώντας ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Σε αυτό το στάδιο ο οφθαλμίατρός μπορεί να παρατηρήσει:

  1. Οποιοδήποτε από τα σημεία (ή και όλα) της ΜΠΔΑ
  1. Αμφιβληστροειδική νεοαγγείωση: Είναι απαραίτητο εύρημα η παρουσία αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης που σηματοδοτεί το πέρασμα από τη μη παραγωγική στην παραγωγική μορφή. Ξεκινάει από τον αμφιβληστροειδή και επεκτείνεται προς το υαλοειδές
  1. Προαμφιβληστροειδικές - Υαλοειδικές αιμορραγίες: Έχουν σαν αποτέλεσμα αιφνίδια μεγάλη μείωση της όρασης
  1. Ινώδης συνδετικός ιστός (γλοία) γύρω από τα νεοαγγεία: Ακολουθεί τα νεοαγγεία προς το υαλοειδές και οδηγεί στην ανάπτυξη ισχυρών υαλοειδοαμφιβληστροειδικών έλξεων
  1. Δευτεροπαθής αποκόλληση αμφ/δούς (από έλξη): Αποτέλεσμα ισχυρών υαλοειδοαμφιβληστροειδικών έλξεων

 

  Πίνακας 1. Ταξινόμηση ΜΠΔΑ κατά ETDRS1 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΠΔΑ

  Ε Υ Ρ Η Μ Α Τ Α
  Ήπια (mild)

  Μικροανευρυσμάτια ή/και αμφ/δικές αιμορραγίες σε 1-3 τεταρτημόρια του βυθού

  Μέτρια (moderate)

  Τα σημεία της ήπιας

  Επιπλέον, βαμβακόμορφες αλλοιώσεις ή/και κομβολογιοειδείς φλέβες σε 1 μόνο τεταρτημόριο

  Βαριά (severe)

  1 μόνο από τα σημεία του «ΚΑΝΟΝΑ 4-2-1»

  Τα σημεία της ήπιας και στα 4 τεταρτημόρια

  Βαμβακόμορφες αλλοιώσεις ή/και κομβολογιοειδείς φλέβες σε 2 τεταρτημόρια

  Τριχοειδικές αλλοιώσεις τύπου IRMA σε 1 τεταρτημόριο

  Πολύ βαριά (very severe)   2 τουλάχιστον από τα σημεία του κανόνα «4-2-1»

 

 
  Πίνακας 2. ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΔΑ κατά DRS1

  Προαμφ/δική – υαλοειδική αιμορραγία

  Αμφ/δική νεοαγγείωση (απλά η παρουσία της)

  Εντόπιση νεοαγγείωσης στην οπτική θηλή ή κοντά σ’ αυτήν

  Μεγάλη έκταση νεοαγγείωσης

  1.DRS: Μελέτη για τη ΔΑ (Diabetic Retinopathy Study): Διεθνής πολυνοσοκομειακή μελέτη με υψηλό βαθμό επιστημονικής αξιοπιστίας

 

 
  Πίνακας 3. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΔΑ κατά DRS

  ΠΡΩΙΜΗ: Παρουσία 1 ή 2 επιβαρυντικών παραγόντων

  ΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Παρουσία 3 ή 4 επιβαρυντικών παραγόντων

 

diavitiki amfivlistroeidopatheia 03

diavitiki amfivlistroeidopatheia 04

Η εξέλιξη της ΜΠΔΑ σε ΠΔΑ εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Έτσι, η συχνότητα ανάπτυξης πρώιμης ΠΔΑ μέσα σε 1 έτος είναι περίπου 20% αν ο ασθενής πάσχει από μέτρια ΜΠΔΑ, προσεγγίζει το 55% αν πάσχει από βαριά ΜΠΔΑ, και φθάνει το 75% όταν πάσχει από πολύ βαριά ΜΠΔΑ. Οι αριθμοί για την ανάπτυξη υψηλού κινδύνου ΠΔΑ εντός πενταετίας είναι 33%, 60% και 75% αντίστοιχα.

Τι είναι η Διαβητική Ωχροπάθεια;

Η ανάπτυξη αμφιβληστροειδικού οιδήματος, σκληρών εξιδρωμάτων και εστιών αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας στην περιοχή της ωχράς παρατηρούνται πολύ συχνά στους ασθενείς με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου (μη παραγωγική ή παραγωγική) και αποτελούν την κύρια αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας στους διαβητικούς ασθενείς. Η παράταση επί μακρόν του οιδήματος στην περιοχή του κεντρικού βοθρίου έχει σαν αποτέλεσμα την κυστική εκφύλιση της ωχράς, η οποία οδηγεί στη μόνιμη (ανεπανόρθωτη) πτώση της οπτικής οξύτητας σε πολύ χαμηλά επίπεδα (≤1/10).

diavitiki amfivlistroeidopatheia 05

Το οίδημα της ωχράς αποκαλύπτεται με την οφθαλμοσκόπηση (πάχυνση του ιδίως αμφιβληστροειδούς) κατά τη βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία (βυθοσκόπηση) και με την οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) της ωχράς. Η φλουοροαγγειογραφία (FA) καταγράφει τα μικροανευρυσμάτια και τις τριχοειδικές αλλοιώσεις τύπου IRMA αποκαλύπτοντας αυτές που ευθύνονται για τη δημιουργία του οιδήματος (διαρροή της φλουορεσεΐνης απ’ τις αλλοιώσεις αυτές στις όψιμες φάσεις της εξέτασης). Η φλουοροαγγειογραφία παίζει ένα σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της αμφιβληστροειδοπάθειας, το σχεδιασμό της θεραπείας με λέιζερ και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της εν λόγω θεραπείας.

 

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας;

Γενικά μέτρα:

  • Αυστηρή ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη (HbA1c < 6.2%).
  • Ρύθμιση όλων των παραγόντων που επιβαρύνουν το κυκλοφορικό σύστημα (υπέρταση, παχυσαρκία, υπερχοληστεριναιμία, κάπνισμα., κ.ά.).
  • Υποστήριξη νεφρικής λειτουργίας (αν απαιτείται).
  • Να τρώτε υγιεινά και να κάνετε άσκηση.
  • Να κάνετε τουλάχιστον μία οφθαλμολογική εξέταση κάθε χρόνο. Η έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας είναι πολύ σημαντική .

 

Τοπική αντιμετώπιση:

  1. Ακτίνες Laser: Αποτελεί την πλέον εδραιωμένη και αποτελεσματική μέθοδο για την αντιμετώπιση της διαβητικής ωχροπάθειας και της αμφιβληστροειδκής νεοαγγείωσης.

Στην περίπτωση της διαβητικής ωχροπάθειας σκοπός της αγωγής είναι η αντιμετώπιση του αμφιβληστροειδικού οιδήματος, όταν απειλεί την περιοχή της ωχράς (ιδιαίτερα όταν εντοπίζεται μέσα στο κεντρικό βοθρίο). Η εφαρμογή των ακτίνων laser γίνεται με διάφορες τεχνικές, οι οποίες έχουν σαν στόχο να αποκαταστήσουν την ακεραιότητα του έσω αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού, ώστε να διακοπεί η συνεχής ανατροφοδότηση του οιδήματος. Η πιο γνωστή από τις εφαρμοζόμενες τεχνικές είναι η εστιακή (focal) (εφαρμογή των βολών laser κατευθείαν πάνω στις εστίες των μικροανευρυσματίων τα οποία παρουσιάζουν διαρροή της φλουορεσεΐνης στη φλουοροαγγειογραφία, ώστε να «κλείσουν» και να μη τροφοδοτούν το οίδημα).

diavitiki amfivlistroeidopatheia 06

 

 

 

 

 

 

Η αντιμετώπιση της αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης ενδείκνυται όταν ο ασθενής έχει περάσει στην ΠΔΑ υψηλού κινδύνου. Σκοπός της αγωγής είναι η καταστροφή των ισχαιμικών περιοχών του αμφιβληστροειδούς που ευθύνονται για την παραγωγή των αγγειογενετικών αυξητικών παραγόντων, και επομένως για την ανάπτυξη και διατήρηση της αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης. Η τεχνική εφαρμογής των ακτίνων laser ονομάζεται παναμφιβληστροειδική (panretinal ή PRP) φωτοπηξία (εφαρμογή των βολών laser σε μεγάλη έκταση του αμφιβληστροειδούς, δηλ. σχεδόν σε όλο το βυθό περιφερικότερα της ωχράς και της οπτικής θηλής).

diavitiki amfivlistroeidopatheia 07

 

 

 

 

 

 

 

Η παναμφιβληστροειδκή φωτοπηξία εφαρμόζεται επίσης για την αντιμετώπιση της νεοεαγγείωσης της ίριδας μιας πολύ σοβαρής επιπλοκής που μπορεί να παρατηρηθεί στους διαβητικούς ασθενείς, η οποία, αν αφεθεί χωρίς αντιμετώπιση, οδηγεί στην ανάπτυξη νεοαγγειακού (αιμορραγικού) γλαυκώματος.

  1. Αντι-VEGF παράγοντες: Οι ουσίες αυτές (εμπορικές ονομασίες Εylea, Lucentis, Avastin, Macugen) χρησιμοποιούνται τελευταία για την αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς, αλλά και της αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης. Η μείωση των ποσοτήτων του παράγοντα VEGF που προκαλούν όταν χορηγηθούν με ενδοϋαλοειδική έγχυση, στεγανοποιεί τον έσω αιματο-αμφιβληστροειδικό φραγμό ασκώντας αποιδηματική δράση και δρα αντιαγγειογενετικά στα αμφιβληστροειδικά νεοαγγεία.

diavitiki amfivlistroeidopatheia 08

 

 

 

 

 

 

Η ενδοϋαλοειδική έγχυση αντι-VEGF παραγόντων γίνεται σε περιπτώσεις κατά τις οποίες είναι δύσκολη ή αδύνατη η εφαρμογή των ακτίνων laser για διάφορους λόγους (π.χ. μικροανευρυσμάτια μέσα στην ανάγγεια ζώνη του κεντρικού βοθρίου, όπου δεν είναι δυνατή η εφαρμογή βολών laser). Η ευεργετική δράση των ουσιών αυτών διαρκεί για ένα χρονικό διάστημα περίπου 4-6 εβδομάδων, μετά το οποίο η ενδοϋαλοειδική έγχυση πρέπει να επαναλαμβάνεται σύμφωνα με το πρωτόκολλο θεραπείας.

  1. Κορτικοστεροειδή: Μεγαλύτερο διάστημα αποιδηματικής δράσης (3-6 μήνες) έχει η ενδοϋαλοειδική έγχυση κορτικοστεροειδών (Kenacort). Ωστόσο, τα κορτικοστεροειδή, όταν χορηγούνται ενδοϋαλοειδικά, προκαλούν συχνά σοβαρές επιπλοκές (αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, καταρράκτη).
  1. Χειρουργική προσέγγιση (υαλοειδεκτομή): Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις πολύ προχωρημένης παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας με σκοπό τη διάσωση της όρασης του ασθενούς. Οι πιο σημαντικές ενδείξεις της είναι οι ακόλουθες:

diavitiki amfivlistroeidopatheia 09

 

 

 

 

 

 

  • Επίμονη ενδοϋαλοειδική αιμορραγία διάρκειας μεγαλύτερης του 1 μήνα σε ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και των 3-6 μηνών σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ.
  • Δευτεροπαθής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς από έλξη που έχει επεκταθεί ή απειλεί να επεκταθεί στην περιοχή της ωχράς.

 

diavitiki amfivlistroeidopatheia 10

 

 

 

 

 

 

  • Συνδυασμένη ελκτική και ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

 

Ποια πρέπει να είναι η οφθαλμολογική παρακολούθηση των Διαβητικών ασθενών;

Η 1η εξέταση βυθού (οφθαλμοσκόπηση με μυδρίαση) του διαβητικού ασθενούς πρέπει να γίνεται

αμέσως μετά την 1η τριετία από τη διάγνωση της νόσου αν πάσχει από ΣΔ τύπου I και αμέσως μετά την τοποθέτηση της διάγνωσης αν πάσχει από ΣΔ τύπου ΙΙ.

Μετά την 1η εξέταση, η παρακολούθηση εξαρτάται από τα ευρήματα σύμφωνα με τα ακόλουθα:

Χωρίς Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια (ΔΑ): Ετήσια οφθαλμοσκόπηση με μυδρίαση.

Ήπια ΜΠΔΑ: Ετήσια οφθαλμοσκόπηση (βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία).

Μέτρια ΜΠΔΑ: Οφθαλμοσκόπηση (βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία), OCT και φλουοροαγγειογραφία κάθε 6-9 μήνες (ανάλογα με το αν ανιχνεύεται ή όχι οίδημα ωχράς).

Βαριά ΜΠΔΑ: Οφθαλμοσκόπηση (βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία), OCT και φλουοροαγγειογραφία ανά τετράμηνο.

Πολύ βαριά ΜΠΔΑ ή ΠΔΑ: Οφθαλμοσκόπηση (βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία), OCT και φλουοροαγγειογραφία ανά τρίμηνο.

 

Πρόληψη:

Οι ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι οι ασθενείς που είναι σε θέση να διατηρήσουν τα κατάλληλα επίπεδα γλυκόζης αίματος, αντιμετωπίζουν λιγότερα προβλήματα ματιών από εκείνους που δεν προβαίνουν σε τακτικό έλεγχο της κατάστασής τους. Η διατροφή και η άσκηση διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη γενική υγεία των διαβητικών και οι επιπλοκές στην όραση μειώνονται κατά πολύ με τον τακτικό οφθαλμολογικό έλεγχο.

diavitiki amfivlistroeidopatheia 11